Перспективы развития рынка телемедицинских услуг с учетом опыта пандемии COVID-19

05.08.2020

Комитет гражданских инициатив публикует аналитический доклад члена КГИ Михаила Дмитриева по перспективам развития рынка телемедицины. Доклад подготовлен в рамках научно-исследовательской работы РАНХиГС 2020 года.


1. Проблемы регулирования рынка телемедицинских услуг в России

Закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона №242-ФЗ), регулирующий оказание телемедицинских услуг, установил ряд ограничений, избыточность которых подвергалась критике со стороны специалистов и участников рынка телемедицинских услуг, а также имеет пробелы, создавшие барьеры для развития телемедицины. К числу таких ограничений и пробелов относятся:

-    Безусловный запрет на постановку первоначального диагноза. По существу, первоначальный диагноз с применением телемедицины может ставиться только на очном приеме пациента в формате «врач-врач», когда удаленный специалист консультирует не непосредственно пациента, а врача или другого медицинского работника, который имеет возможность провести осмотр пациента.

-    Отсутствие четкого порядка оплаты телемедицинских услуг из средств бюджетов и ОМС.

-    Отсутствие указаний на необходимость выделения необходимого времени в трудовом распорядке медицинского работника для оказания телемедицинских услуг в сочетании с требованием того, что врач на время оказания данных услуг должен быть свободным от пациентов, составляющих его участок работы. На практике это нередко ведет к нарушению прав работников медицинских организаций, вынуждая их оказывать телемедицинские консультации безвозмездно и в сверхурочное время. По некоторым оценкам, 60-70% медицинских работников признают, что они поддерживают связь со своими пациентами по телефону, через-коммуникаторы или по электронной почте, фактически консультируя их удаленно. Но, по сути, это происходит неофициально и попадает в серую регуляторную зону. Отработанное время никак не оплачивается.

-    Требование обязательного присутствия врача на рабочем месте при оказании телемедицинской услуги, которое многие специалисты тоже признают необоснованным. Далеко не всегда нахождение на рабочем месте является необходимым для оказания удаленных консультаций. Подразумевается также, что сами телемедицинские услуги могут оказываться только лечащим врачом, что как правило невозможно, если больному требуется неотложная консультация во внеурочное время, например ночью. Между тем, оптимальный для пациентов формат организации дистанционных консультаций медицинскими учреждениями, к которым они прикреплены, состоит в том, чтобы такого рода услуги были доступны по принципу 24/7, то есть круглосуточно включая выходные. Но это предполагает круглосуточное наличие в учреждениях дежурных консультантов, которые откликаются на удаленные обращения пациентов и фактически замещают в этой роли лечащих врачей. Отсутствие норм, необходимых для выделения времени на телемедицинские консультации в трудовом распорядке врача в сочетании с необоснованными запретами и ограничениями затруднило организацию телемедицинских консультаций в медицинских организациях, к которым прикреплены пациенты и ведет к тому, что действия врачей без должных на то оснований попадают в серую или запрещенную зону.

-    Требование оформления информированного добровольного согласие пациента на любое медицинское вмешательство либо на бумажном носителе, либо в виде электронного документа, который подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью пациента (УКЭП), которую пациенту необходимо оформить перед получением телемедицинской услуги. Добровольное информированное согласие не требуется лишь в случае оказания экстренной медицинской помощи. Сама процедура оформления УКЭП, по существу, представляет собой барьер на получение телемедицинской услуги. Для этого пациент обязан явиться в удостоверяющий центр, аккредитованный Минкомсвязью России, подать заявление, предоставить подтверждающие документы и заключить договор. После этого гражданин получает ключ сертификат ключа проверки, а также программные средства для ее использования. На практике механизм УКЭП все больше становиться анахронизмом. Он оказывается невостребованным в подавляющем большинстве жизненных ситуаций, при которых граждане вступают в удаленное взаимодействие с государственными органами и с организациями. В качестве примеров можно привести удаленное взаимодействие граждан с ФНС и с банковскими организациями, где УКЭП практически не используется, но применяются гораздо более удобные и не менее надежные способы идентификации. Применение УКЭП не требуется только в случаях, если медицинское вмешательство осуществляется по экстренным основаниям.

-    Требование регистрации медицинского учреждения в единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА) через портал Госуслуг. Данное требование было установлено Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». Но на начальном этапе провайдеры телемедицинских услуг населению на базе цифровых платформ столкнулись с проблемой отсутствия регулирующего документа в Минсвязи, на основании которого к системе госуслуг могли бы подключаться немедицинские компании. Таким организациям приходилось получать соответствующую лицензию и лишь потом возобновлять процедуру регистрации. В результате первый телемедицинский сервис (DocDoc, принадлежащий Сбербанку России) подключился к ЕСИА лишь через 2 года после выхода Приказа, в ноябре 2019 г..

Перечисленные регуляторные ограничения разрабатывались Минздравом России без предварительной проверки их обоснованности на принципах доказательности, а потому вводились с большим «запасом», по принципу «как бы чего не вышло», для предотвращения гипотетических рисков и угроз, существование которых допускалось регулятором, но не проходило надлежащую проверку на доказательной основе.

Фактически первые опыты системного регулирования телемедицины отражали крайне устаревшую к тому времени культуру регулирования, берущую начало еще из 1990-х годов, когда доказательным подходам к принятию регуляторных решений не уделялось должного внимания. В странах западной Европы законодательные основы государственного контроль над разработкой и производством лекарственные препаратов в его современном понимании получили распространение уже в 1960-е годы. В настоящее время эти подходы регулируются Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации, которая положена в основу Международных гармонизированных трехсторонних правил Good Clinical Practice (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, сокращённо — ICH GCP). Они устанавливают рамки национального регулирования в США, Японии и ЕС начиная с 1996-1997 годов. GCP применяется совместно с GMP (Надлежащая производственная практика) и GLP (Надлежащая лабораторная практика). Вместе они составляют основу для применения доказательной медицины. В России аналогичные правила были введены позже - с 2003 года (Приказ Минздрава РФ № 266, а затем ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика»).

Однако новая доказательная культура принятия регуляторных решений складывалась в России не сразу. И хотя к настоящему времени она уже достигла сравнительно высокой зрелости, но еще совсем недавно, в период становления регулирования телемедицинских услуг, принципы доказательности не рассматривались как обязательное условие принятия любых важных регуляторных решений, которые, подобно телемедицине, потенциально могут иметь серьезные последствия для широкого круга пациентов и сфер медицинской деятельности. Кроме того, деятельность по формированию доказательной основы для важных регуляторных решений хронически недофинансировалась, что неизбежно приводило к тому, что многие из них принимались, по существу, умозрительно, почти «вслепую».

В России регуляторные ограничения на телемедицинские услуги, до сих пор применялись неселективно, «широким фронтом». Но регуляторные ограничения в сфере передовых медицинских технологий – обоюдоострое оружие. Будучи нацеленными на минимизацию рисков в условиях неопределенности, они всегда создают риски «выплеснуть воду из ванны вместе с ребенком». В отношении передовых технологий, оказавшихся более успешными, чем первоначально представлялось регуляторам, избыточные ограничения и барьеры приводят к упущенным возможностям, заключающимся в сохранении здоровья и жизни большого числа пациентов. Баланс выгод и рисков от жестких ограничений в таком случае быстро смещается в направлении потерь. Именно это наглядно продемонстрировала пандемия COVID-19 для чрезмерно ограничительного регулирования рынка телемедицинских услуг в формате врач-пациент.

Еще одной причиной, способствовавшей сдержанному отношению Минздрава к развитию телемедицины, были, по-видимому, опасения, связанные с трудностью привлечения к ответственности врачей в случаях ненадлежащего оказания телемедицинских услуг. Специфика телемедицины может потребовать разработки дополнительных механизмов контроля за качеством медицинской помощи. Например, возможны специальные механизмы аккредитации врачей и парамедиков в системе телемедицинских услуг с возможностью отзыва аккредитации при выявлении определенных нарушений.

Традиционно в публичных и профессиональных дискуссиях телемедицинскую деятельность было принято разделять на две укрупненные категории: дистанционные услуги «врач-врач» и «врач-пациент». Регуляторная политика Минздрава России отдавала явное предпочтение услугам врач-врач. Их развитие активно поощрялось, в том числе организационными и финансовыми мерами.

В рамках развития медицины врач-врач на федеральные медицинские центры возлагалась задача проведения удаленных консультаций и обучения по заявкам медицинских учреждений из регионов. Для технологической поддержки этой деятельности использовалась Федеральная телемедицинская информационная система Минздрава России, которая представляет собой вертикально-интегрированную инфраструктуру оказания консультационной и обучающей помощи медицинским организациям в субъектах Российской Федерации. Система обеспечивает проведение дистанционных консилиумов и телемедицинских консультаций, а также позволяет проводить обучение врачей новым методам лечения, профилактики, диагностики и реабилитации. Также в эту систему интегрируется архив обезличенных цифровых медицинских изображений и системы поддержки принятия врачебных решений с использованием искусственного интеллекта.

Напротив, отношение к услугам «врач-пациент» в Минздраве России всегда оставалось настороженным, если не предубежденным. Развитие формата врач-пациент сдерживалось многочисленными барьерами и ограничениями. Считалось – и как теперь становится все яснее, не вполне обоснованно, – что телемедицина врач-пациент в большей мере, чем формат врач-врач, сопряжена с угрозами ошибок и злоупотреблений и что баланс преимуществ и рисков складывается не в ее пользу. Это направление телемедицины, в отличие от направления «врач-врач» рассматривалось прежде всего как источник рисков, а не как революционное средство обеспечения широкой доступности и кардинального удешевления многих медицинских услуг. С этим связано то, что основные регуляторные барьеры и ограничения касались именно услуг «врач-пациент».

Особенностью отношения органов управления здравоохранением и общественности к телемедицинским услугам «врач-пациент» является и то, что основное внимание традиционно было сосредоточено лишь на одном из возможных направлений: телемедицинских платформах. Платформы привлекали основное внимание инвесторов в телемедицину. Развитие телемедицинских платформ происходило высокими темпами. К началу 2018 года было запущено порядка 10 проектов телемедицинских платформ. В немалой степени под влиянием бизнес-интересов вокруг перспектив телемедицинских платформ и их регулирования разворачивались самые громкие дискуссии.

Это привело к тому, что долгое время в тени оставалось развитие второго направления телемедицины врач-пациент - оказание дистанционных услуг в медицинских учреждениях, к которым прикреплены пациенты и где они получают лечение в очной форме. Вместе с тем, согласно опросу, проведённому Институтом экономики здравоохранения НИУ ВШЭ в 2017 году, пациенты при использовании телемедицинских технологий явно отдавали предпочтение удаленному взаимодействию со своим постоянным лечащим врачом. Такой формат консультаций поддерживали 87%, в то время как консультации у незнакомого врача (то есть в формате телемедицинских платформ) - только 43% респондентов. При ответе на другой близкий по смыслу вопрос большинство граждан ориентировались именно на то, чтобы в целях соблюдения преемственности лечения телемедицинские услуги предоставлялись на базе существующих поликлиника, а не виртуальными врачами (58%). Гораздо меньшее число пациентов (34%) считали, что пользоваться медицинскими услугами надо лишь в порядке исключения, когда врач недоступен в силу его удалённости от больного. Среди врачей большинства специальностей доля тех, кто был полностью готов осуществлять с помощью телемедицинских технологий мониторинг своих пациентов, была в полтора-два раза выше, чем доля врачей которые готовы были бы осуществлять мониторинг незнакомых пациентов. Очень полезным 95% граждан считали получение электронных напоминаний о визитах к врачу, сдаче анализов, вакцинации и т.д. 98% граждан считали возможным передачу им результатов анализов с помощью электронных средств связи. 57% граждан готовы были оплачивать дистанционные услуги, а 76% граждан и 80% врачей считали, что они должны предоставляться бесплатно. 80% врачей считали, что телемедицинские услуги должны оказываться бесплатно в системе ОМС.

Все это указывает на то, что общественный и профессиональный запрос на использование телемедицины врач-врач был прежде всего направлен не на телемедицинские платформы, а на оказание телемедицинских услуг лечебными учреждениями, к которым пациенты уже прикреплены и обращались в очной форме. Таким образом, еще до принятия 242-ФЗ о телемедицине в обществе сформировались осознанные потребности в полномасштабном развитие телемедицины врач-пациент и ее полноценную интеграцию в систему ОМС и медицинских учреждений, в которых непосредственно лечатся пациенты. Но многочисленные социологические исследования, проводившиеся в России до начала пандемии, указывают на существование значительного разрыва между готовностью и заинтересованностью населения и медицинского сообщества в использовании телемедицинских технологий и их фактической доступностью.

Еще одним слабым местом регуляторной деятельности Минздрава России в области телемедицины было то, что нормативная база и инфраструктура телемедицинских услуг врач-пациент, не учитывала возможности возникновения чрезвычайных ситуаций, в которых оказание очной медицинской помощи может столкнуться с массовыми ограничениями. Минздрав, по существу, не вел подготовки к массовому развертыванию телемедицинских услуг врач-пациент в случае возникновения подобных обстоятельств, хотя подобные задачи входят в число его непосредственных функций. Вместо создания условий для максимального использования возможностей телемедицины и других видов дистанционных услуг (онлайн продажа и доставка на дом лекарств, прием анализов на дому и т.д.), политика Минздрава России сводилась к созданию ограничений широкого действия, которые существенно замедлили развитие телемедицинских услуг врач-пациент и не позволили в полной мере использовать их потенциал в условиях пандемии. Недальновидность такой расстановки приоритетов, в конечном счете оборачивается для российского населения значительными дополнительными потерями числа лет здоровой жизни помимо непосредственных потерь, вызванных эпидемией COVID-19.


2. Развитие телемедицины в условиях пандемии COVID-19


Пандемия COVID-19 привела к фактической приостановке оказания плановой медицинской помощи для миллионов пациентов и тем самым создала дополнительные риски роста заболеваемости, осложнений и смертности. Это было вызвано как перепрофилированием учреждений на работу с инфицированными COVID-19 пациентами, так и в связи с тем, что карантинные ограничения и опасения инфекции привели к снижению обращений за медицинской помощью, не связанных с эпидемией. К перепрофилируемым специализированным учреждениям прикреплены многие категории пациентов с тяжелыми заболеваниями, включая пациентов с хроническим гепатитом, онкобольных, проходящих химиотерапию и лекарственную терапию. Было отложено большое число плановых операций и обследований.  Далеко не всегда при принятии решений о перепрофилировании лечебных учреждений принимались своевременные меры по новой маршрутизации прикрепленных пациентов. При перенаправлении таких пациентов в другие учреждения могли возникать риски потери преемственности лечения. В России до сих пор недостаточно развита система стационарозамещающих технологий, включая ее телемедицинскую составляющую, которые позволяют при определенных условиях продолжать терапию и в домашних условиях.

В ходе пандемии большие проблемы создал запрет на онлайн торговлю лекарственными препаратами. И хотя в начале эпидемии в законодательство были оперативно внесены поправки, снимающие это ограничение, во многих регионах возникла проблема отсутствия инфраструктуры последней мили – доставки лекарств пациентам на дом вместо ближайшей аптеки. Также далеко не везде еще реализованы электронные рецепты и их удаленная выписка лечащими врачами, что нередко вынуждает пациентов с хроническими заболеваниями подвергать себя риску и обращаться на очный прием к врачам только ради получения бумажного рецепта.

До пандемии, когда основной фокус в деятельности медицинских учреждений был сосредоточен на очных взаимодействиях врачей и пациентов. Слабое развитие телемедицины врач-пациент не являлось критической проблемой и телемедицину врач-пациент можно было использовать по остаточному принципу - лишь как вспомогательное средство для некоторых случаев, когда очные контакты врача и пациента по каким-либо причинам затруднены.

Но в условиях пандемии COVID-19 именно телемедицина врач-пациент оказалась наиболее востребованной, а в силу ее замедленного развития, возник острый недостаток предложения этих услуг в сочетании с отсутствием институциональных условий для быстрого наращивания их объемов. Пандемия продемонстрировала высокую актуальность ускоренного развития телемедицины врач-врач и негативные последствие недооценки этого направления в прошлом. По мере нарастания карантинных ограничений неразвитость этого формата и нерешенность многих организационных и финансовых вопросов обострила трудности и препятствия для своевременного и полного удовлетворения потребностей в медицинской помощи.

Международный опыт практического использования телемедицины врач-пациент, свидетельствует о продуктивности более таргетированного подхода к регулированию, чем в России, путем выборочного смягчения или отмены ограничений для конкретных ситуаций, в которых соотношение рисков и преимуществ для пациентов смещено в сторону преимуществ с учетом их анализа на доказательной основе. Развитие триажа с использованием искусственного интеллекта и широким применением носимых устройств для удаленного наблюдения за состоянием пациента позволит намного увеличить вероятность раннего выявления заболеваний с помощью телемедицины врач-врач, что дает значительные преимущества для успешного лечения (AI in healthcare: Microsoft’s Kevin Scott on how tech can treat a pandemic. McKinsey Global Institute. July 2020). Примеры подобных практик существуют уже давно (в частности, telestroke services, которые чрезвычайно успешно применяются с 1990-х годов в США для удаленной диагностики инсультов и оказания пациентам неотложной помощи).   При этом считается, что до 70% диагнозов в перспективе могут ставиться удаленно. Пандемия COVID-19 резко изменила ситуацию в сфере оказания телемедицинских услуг, которые внезапно попали в число главных приоритетов. Это, в свою очередь, привело к смене приоритетов внутри самой телемедицинской деятельности.

С началом пандемии и по мере ужесточения карантинных ограничений поток пациентов в первичное звено и в стационары резко сократился, в том числе из-за опасений самих пациентов, связанных с угрозой заражение коронавирусом при посещении медицинских учреждений. Поскольку телемедицина в отношениях врач-пациент практически не применялась, фактическая доступность медицинской помощи резко упала, даже в тех случаях, когда ее можно было предоставить дистанционно.
Это привело к резкому сокращению числа обращений за медицинской помощью по основаниям, не связанным с COVID-19, включая сокращение профилактических мероприятий, обследований и даже обращений по сложным случаям. Также откладывались многие плановые операции, возникали трудности с получением базовых услуг, таких как получение рецептов на лекарства, которые уже были назначены врачом, проведение анализов и обследований. Невозможность или повышенная рискованность очных обращений к врачам стимулировали самолечение, несвоевременное обращение, позднюю диагностику и другие формы уклонения от своевременного получения квалифицированной медицинской помощи.

Согласно опросу более чем 4000 врачей, проведенному в апреле 2020 года ООО «Медицинские информационные решения» в 85 регионах, 86% респондентов отметили, что их медицинские организации прекратили или ограничили прием плановых пациентов. При этом в 42% случаев прием плановых больных был закрыт полностью (за исключением установленных случаев заболеваний и состояний), а в 44% - ограничен. 65% респондентов считали, что плановый прием надо закрыть полностью, а 26% - что его надо закрыть только для пациентов из группы риска по COVID-19

Кроме того, невозможность очных визитов к врачу создала острую финансовую проблему – медицинские организации лишились финансирования по линии ОМС. При этом из-за неурегулированности условий оплаты услуг, оказываемых дистанционно, медицинские организации не имели возможности восполнить финансовые потери от снижения посещений путем наращивания дистанционных консультаций.  Аналогичные проблемы возникали и в других странах.

В связи с этим в  России были внесены изменения в правила ОМС, позволяющие в условиях чрезвычайных ситуаций и эпидемий выплачивать из средств ОМС медицинским организациям и страховым медицинским организациям аванс величиной до 100% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 апреля 2020 г. №299н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. №108н»). Но остался неурегулированным вопрос о том, каким образом получатели смогут в дальнейшем оформлять полученные средства и отчитываться об их использовании в условиях снижения объемов медицинской помощи. Это накладывает ограничения на практическое применение данного механизма.

Более того, сложившаяся ситуация с текущим финансированием в системе ОМС и непоследовательные решения по ее смягчению провоцируют необоснованную критику самой системы ОМС и требования отдельных экспертов по полному отказу от ОМС путем  перехода на сметное финансирование. Следует отметить, что подобное решение, помимо прочих негативных последствий для эффективности и пациентоориентированности системы здравоохранения, существенно ограничило бы и возможности развития телемедицинских услуг, которые предполагают формирование рынка платного обмена услугами как между медицинскими организациями, так и между медицинскими организациями и пациентами. Переход на сметное финансирование затруднил бы расчеты по таким услугам и создал бы дополнительные экономические барьеры для их применения.

Возникла парадоксальная ситуация. С одной стороны, из-за снижения потока пациентов медицинские работники порой оказывались недозагружены. Были даже случаи, когда их отправляли во временные отпуска. С другой стороны, многие пациенты не получали даже минимально необходимой медицинской помощи, в том числе той, которую можно было бы получать дистанционно в соответствии с ранее принятыми нормами, регулирующими телемедицинские услуги. Но поскольку инфраструктура телемедицинских услуг оказалась слабо подготовлена к новой ситуации, то удаленное сопровождение лечения по уже поставленному диагнозу, выписка электронных рецептов, удаленное наблюдение за пациентом, взятие анализов на дому, - все это во многих случаях оставалось недоступно для пациентов. Что касается анализов, то практика их взятия на дому получила массовое распространение лишь в отношении тестов на коронавирус.

В марте в Государственную Думу были внесены поправки в федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые допускают в условиях чрезвычайной ситуации или угрозы распространения заболевания оказывать медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий включая постановку диагноза и дистанционное назначения лечения без очного приема. Аналогичные регуляторные изменения, временно или постоянно устраняющие накопившиеся барьеры для применения телемедицины, были внесены в нормативные акты во многих странах Европы и в США.

К сожалению, в российских условиях временное смягчение регуляторных ограничений для телемедицины оказалось неполным и запоздалым. Из-за избыточных барьеров инфраструктура и практики удаленного взаимодействия между пациентами и врачами в организациях, к которым прикреплены пациенты, так и не успела сформироваться, а вопросы телемедицинских услуг так и не были урегулированы. Поэтому быстро нарастить объемы обращений пациентов большинство медицинских организаций не смогли. Слишком медленное развитие телемедицины врач-пациент до начала пандемии обернулось тем, что массовая культура потребления телемедицинских услуг пациентами так и не сложилась. Это не вошло в поведенческие нормы. Формы и методы удаленного взаимодействия врачей и пациентов не были отработаны на практике и остались мало знакомы как пациентам, так и многим врачам, доступные каналы электронных коммуникаций были разнообразны, но их недостаточная унификация затрудняла. В результате в условиях взрывного роста спроса на телемедицину эти действия не смогли обеспечить массовый доступ к телемедицинским услугам всем пациентам, у которых возникли ограничения для очных посещений врача.

Вследствие чрезмерно ограничительного регуляторного подхода к развитию телемедицины врач-пациент, когда началась эпидемия COVID-19, согласно опросу ВЦИОМ, проведённому в мае 2020 года, лишь 62% пациентов были информированы о возможности дистанционного получения консультации врача и лишь 8% сообщили, что воспользовались такой возможностью. При этом около 50% респондентов допускали, что в будущем готовы будут обратиться за телемедицинскими консультациями. Но только 3% респондентов указали, что предпочитают не обращаться за дистанционные консультациями, поскольку считают обязательным личный осмотр, и лишь 13% высказали сомнения в качестве телемедицинских услуг.  Эти данные указывают, что в условиях затрудненности очных посещений медицинских организаций в период пандемии препятствия для быстрого наращивании телемедицинских услуг в формате врач-пациент заключались отнюдь не в отсутствии интереса или желания пациентов воспользоваться возможностями телемедицины. Главная проблема состояла в неразвитости этого формата услуг из-за многочисленных и избыточных регуляторных барьеров и ограничений, которые начали смягчаться лишь фрагментарно и с большим опозданием, а также в регуляторных пробелах и недофинансировании развития этого направления.

В целом спрос на услуги телемедицинских платформ в условиях пандемии заметно вырос. В ответ на очевидные возможности расширения этого рынка, открывшиеся в результате пандемии, ВЭБ.РФ принял решение о финансировании в формате государственно-частного партнерства телемедицинского проекта компании «Доктор рядом», которой принадлежит сеть медицинских клиник в Москве. Проект рассчитан на 2020-2021 годы. Принимая это решение об инвестировании VEB Ventures рассчитывала на среднегодовые темпы роста рынка медицинских услуг в России в ближайшие пять лет в пределах 116%. При этом предполагалось, что именно телемедицинские платформы станут ключевым драйвером развития рынка. В рамках платформы дистанционные консультации будут предоставляться через мобильное приложение, сайт или по телефону. Консультации врачей общей практики будут доступны в режиме 24/7, а врачей узких специальностей - по предварительной записи. Проект планируется реализовать в нескольких городах, включая Москву, Ростов-на-Дону, Рязань, Пермь.

Охват телемедицинскими сервисами пациентов, застрахованных в ДМС или в программах долгосрочного страхования жизни, заметно выше, чем пациентов, застрахованных только в ОМС. В частности, порядка 5,5 млн клиентов сервиса «Доктор рядом» являются держателями полисов ДМС и долгосрочного страхования жизни, причем доля последних составляет примерно 1/3.

В целях замещения очных форм оказания медицинской помощи удалёнными
Правительство Москвы создало специальную телемедицинскую платформу, предназначенную для оказания дистанционной помощи пациентам, инфицированная коронавирусом. Она получила доступ к электронным личным делам пациентов через Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС), которая позволяет видеть электронную карту пациента. Это существенно облегчило положение инфицированных пациентов, болевших в легкой форме и находившихся дома, а также позволило своевременно принимать решения об их госпитализации в случае ухудшения состояния. Но данная мера скорее была исключением из общего правила и распространялась не на всю территорию страны, а лишь на один из регионов из числа наиболее подвершенных эпидемии.

Также в Москве был начат удаленный мониторинг на дому наиболее уязвимых категорий пациентов, куда входят онкологические больные, проходящие химиотерапию, неврологические пациенты и пациенты после трансплантации донорских органов, которым прописывают иммуносупресcанты. Для целей мониторинга используется цифровой опросник.

В конечном счете неготовность телемедицины к условиям пандемии может дорого обойтись как пациентам, так и медицинским организациям. Пациентам эта неготовность не позволила в должной мере заменить очные консультации консультациями в заочной форме, что для многих из них могло негативно сказаться на их здоровье. Для медицинских организаций, за исключением тех, которые были непосредственно вовлечены в оказание помощи пострадавшим от COVD-19, это привело излишнему падению объемов медицинской помощи и чувствительным финансовым потерям. 


3. Возможные направления развития телемедицины после пандемии


Телемедицина является наиболее ярким примером того, как новые технологии могут получить ускоренное развитие после пандемии COVID-19. Пандемия наглядно продемонстрировала возможности и преимущества гораздо более широкого применения телемедицинских технологий, чем это было до начала пандемии. В условиях повышенной эпидемиологической опасности телемедицина обеспечивает снижение рисков распространения инфекционных заболеваний через учреждения здравоохранения. Без использования телемедицины многие медицинские услуги в условиях карантина и перегрузки стационаров и поликлиник стали бы практически недоступны.

В результате потребление телемедицинских услуг начало быстро расти, и они стали в социальном плане гораздо более приемлемым, чем раньше, форматом получения медицинской помощи по всему миру и в России в том числе. Это становится тем более актуальным, что многие работники все активнее будут переходить на удаленную занятость и перемещаться все дальше от центров больших городов на периферию, где территориальная доступность первичной медицинской помощи остается весьма ограниченной.

Несмотря на важность личных отношений между пациентами и врачами, вернуться к старой модели очных контактов врач-пациент здравоохранение во многих странах уже не сможет. Слишком очевидны стали преимущества удаленного взаимодействия, которое оказывается удобнее, оперативнее, эффективнее и намного дешевле, причем во многих случаях это достигается без потери качества и результативности, а часто (особенно когда важны скорость реакции и непрерывность наблюдений за состоянием пациентов) обеспечивает и лучшие результаты, чем очные контакты.

Кроме того, одним из следствий пандемии стало ускорение потребления всех видов дистанционных услуг, что, в свою очередь подтолкнуло расширение цифровой грамотности, особенно у пожилого населения, а в дальнейшем ускорит развитие телекоммуникационной инфраструктуры для удовлетворения растущего спроса потребителей на цифровые взаимодействия. Также возрастут инвестиции в развитие цифровых каналов связи. Все это помогает преодолеть многие социальные, психологические и технологические барьеры, которые до недавнего времени тормозили массовое распространение телемедицины.

Этим обстоятельством стоило бы воспользоваться не только для ускорения распространения телемедицинских технологий, но и для использования возможностей телемедицины для решения стратегических задач оптимизации здравоохранения. Например, поскольку пандемия показала всю опасность отсутствия резервного коечного фонда, особенно для интенсивной терапии, в стационарах, дальнейшая оптимизация здравоохранения путем переноса центра тяжести медицинской помощи в амбулаторное звено при параллельном сокращении коечного фонда в стационарах представляется малоперспективной. Тем самым, пандемия обозначила объективные пределы для повышения эффективности системы здравоохранение за счет сокращения избыточных мощностей в стационарах и переноса центра тяжести в оказании услуг со стационарного на первичное звено. Необходимость расширения резервного коечного фонда и оборудования для интенсивной терапии на случай эпидемий и других чрезвычайных ситуаций создает препятствия для продолжения прежней стратегии повышения эффективности в системе здравоохранения, которая была направлена прежде всего на разгрузку стационарного звена путем внедрения стационарозамещающих технологий и увеличения роли первичного звена.

После пандемии стационарное звено будет нуждаться в дополнительных инвестициях и росте, а не в снижении текущих расходов. В частности, потребуется расширение резервов оборудования и коечного фонда для интенсивной терапии. Необходимо будет переоборудовать и перепланировать помещения на случаи новых эпидемий инфекционных заболеваний (например, для обеспечения раздельного обслуживания потоков инфицированных и неинфицированных пациентов). Могут возрасти и текущие затраты, с учетом опыта работы стационаров в условиях пандемии. В таком случае центр тяжести в усилиях по повышению эффективности здравоохранения вынужденно будет смещаться в первичное звено. Добиться этого можно прежде всего путем ускоренного развития телемедицинских услуг.

Телемедицинские услуги в тех случаях, когда они по качеству эквивалентны очным взаимодействиям врачей и пациентов, оказываются значительно менее затратными, чем традиционные медицинские услуги. Например, анализ результатов мета исследований большого массива научных работ, посвященных телемедицине показал что в 73,3% случаев оказание медицинских услуг приводило к снижению затрат при сопоставимых результатах, только в 5% случаев происходило удорожание медицинской помощи, а в 21,3% случаев стоимостной эффект был нейтральным. По оценкам PwC, даже сравнительно невысокий уровень распространения телемедицинских услуг, достигнутый в Евросоюзе в 2018 году, когда их доля составляла всего 18%, уже привел при прочих равных условиях к экономии расходов на здравоохранение более чем на 10%. Обследование, проведенное Health Affairs в США среди 300 000 пациентов, обращавшихся по поводу инфекций дыхательных путей, показало, что средняя стоимость очного визита к врачу была в 2 раза выше, чем стоимость телемедицинской консультации.

Предоставление телемедицинских услуг в России в силу низкой плотности населения и удалённости многих пациентов от медицинских учреждений по некоторым оценкам и обходится в 2-3 раза дешевле чем аналогичная очная медицинская помощь.

Для медицинских организаций телемедицинские услуги позволяют снижать не только удельные переменные затраты (за счет экономии времени медицинского и обслуживающего персонала), но и фиксированные расходы. Внедрение телемедицины везде, где это приемлемо, приведет в том числе и редизайну поликлиник и стационаров. Гораздо меньше потребуется помещений для консультаций пациентов. Снижение количества очных контактов с пациентами позволяет уменьшить число и площади кабинетов врачей, а также уменьшить размеры холлов, приемно-информационных зон и зон ожидания пациентов. Но гораздо больше потребуется оборудованных помещений для инвазивного лечения. Тем не менее, в целом можно ожидать заметного снижения потребности в площадях. Сэкономленные таким образом средства могут быть частично переориентированы на заработную плату, приобретение и эксплуатацию медицинского оборудования, телемедицинские приборы и оборудование, телекоммуникации, программное обеспечение, обучение персонала и на амбулаторное лекарственное обеспечение.

Поскольку производительность оказания дистанционных услуг в среднем намного выше, чем очных, это поможет росту доходов медицинских организаций. Кроме того, оказание телемедицинских услуг легче поддается автоматизации, что тоже ведет к росту производительности и снижению удельных затрат. Тем самым, будет существенно улучшаться экономическое положение медицинский организаций, особенно в первичном звене.

Кроме того, сравнительно низкая капиталоемкость телемедицинских услуг в сочетании с их высокой масштабируемостью означает, что наращивание объемов телемедицинских услуг требует значительно меньших объемов капиталовложений, нехватка которых во многих случаях является существенным ограничителем для роста объемов медицинских услуг в ответ на растущий спрос. Это создает медицинским организациям более благоприятные возможности для наращивания доходов и объемов услуг.

Низкая капиталоемкость отчасти объясняет то, что телемедицинские услуги гораздо легче поддаются масштабированию. Предельные затраты медицинских организаций на их оказание гораздо ниже, чем для очных услуг. Это позволяет быстро и с минимальными дополнительными затратами наращивать объемы медицинской помощи по мере роста платежеспособного спроса, повышая тем самым выручку при росте эффективности и чистых доходов. Поскольку обращение за телемедицинской помощью создает гораздо меньше барьеров для пациентов, чем посещения врачей, требует меньших затрат времени, транспортных расходов и обходится дешевле при оплате из средств пациентов, то можно ожидать опережающего роста потребления этого вида медицинских услуг и опережающего роста доходов медицинских организаций от их оказания.

Но это также может способствовать росту затрат на здравоохранение, нивелируя экономию затрат вследствие снижения потребности в зданиях, сооружениях и обслуживающем персонале. В связи с этим возникают вопросы дополнительного регулирования спроса на телемедицинские услуги, финансируемые за счет ОМС и ДМС, с целью сдерживания неоправданного роста обращений за телемедицинскими услугами.

Рост числа обращений пациентов за медицинской помощью при снижении барьеров и издержек для ее получения пациентами поможет снизить число отказов от обращений за медицинской помощью, усилить профилактическую направленность здравоохранения и снизить число случаев самолечения, наносящего ущерб здоровью.

Наконец, телемедицинский мониторинг хронических заболеваний способен существенно повысить эффективность контроля за состоянием пациентов, а также снизить число обострений, осложнений и смертей, связанных с хроническими заболеваниями.

Возможности снижения затрат касаются не только самих расходов на медицинскую помощь, но и экономических потерь пациентов в связи с получением медицинской помощи. В частности, вышеупомянутое исследование компании PwC по рынку телемедицинских услуг в странах Евросоюза показало, что в среднем для очного контакта с врачом с учетом времени на поездку и ожидания приема пациент тратит до половины рабочего дня, отвлекая его от работы или от домашних дел. Для удаленного же контакта с врачом пациенту в среднем достаточно всего 30 минут дополнительно сверх непосредственного времени общения с врачом.

При этом важно избежать с целью экономии ослабления стимулов для медиков оказывать удаленные услуги. Для этого необходимо, как, например, это сделано во Франции, установить эквивалентные расценки для врачей при оказании удаленных и очных услуг. Экономия расходов должна достигаться не за счет снижения зарплаты медиков, непосредственно предоставляющих телемедицинские услуги, а прежде всего за счет уменьшения затрат на здания, сооружения, их содержание и обслуживающий персонал.

Важным преимуществом российского рынка телемедицинских услуг, благодаря которому он обладает существенным преимуществом эффектов масштаба по сравнению с ЕС и США, служит отсутствие территориальной фрагментации регулирования телемедицины. Это позволяет максимально использовать возможности межрегионального оказания телемедицинских услуг, что способствует снижению издержек, развитию конкуренции, росту доходов медицинских организаций и повышению доступности качественной медицинской помощи в удаленных регионах. С учетом разницы во времени по часовым поясам, создание единого рынка телемедицинских услуг позволяет привлекать врачей из регионов соответствующего часового пояса для оказания услуг в других регионах, где наступают часы пиковой интенсивности обращений пациентов. Также врачи из Сибири и Дальнего Востока могут привлекаться для консультаций пациентов в европейской части страны в ночное время. Аналогичные услуги могут оказывать и медики из европейской части страны пациентам Сибири и Дальнего Востока ночное и вечернее для этих регионов время.

В отличие от России, в Евросоюзе значительная часть регулирования телемедицинских услуг находится в компетенции национальных правительств. Поэтому формирование общеевропейских операторов, которые могли бы получить эффекты масштаба благодаря емкости европейского рынка, сталкивается с препятствиями. В Евросоюзе фрагментации рынка телемедицинских услуг, снижающей его эффективность, способствуют и языковые барьеры. В США лицензирование врачебной деятельности является прерогативой штатов, единых общенациональных лицензий нет, что не позволяет врачам оказывать телемедицинские услуги по всей территории страны и лишает телемедицину части эффектов масштаба от работы общенациональном рынке.

В России таких ограничений для телемедицины не существует, что позволяет интегрировать телемедицинские сервисы в единую цифровую платформу и обеспечить доступ к ним для всех пациентов, независимо от места проживания.  Для страны с огромной территорией и низкой плотностью населения отсутствие регуляторной фрагментации открывает дополнительные возможности для массового использования телемедицины и позволяет существенно повысить ее эффективность и роль в удовлетворении массового спроса на медицинскую помощь. Это расширяет размеры рынков медицинских услуг и способствует развитию прозрачной конкуренции между провайдерами медицинских услуг и создает дополнительные возможности для контроля качества медицинской помощи с использованием цифровых технологий, в том числе искусственного интеллекта.

В случае интеграции телемедицинских услуг в единую цифровую платформы здравоохранения в рамках такой платформы можно организовать общенациональную систему диспетчирования с целью оперативного перераспределения объемов телемедицинских услуг от перегруженных к недозагруженным организациям и врачам. Это создает предпосылки для формирования единого общероссийского рынка телемедицинских услуг с широкими возможностями повышения эффективности за счет эффектов масштаба, развития конкурентной среды и более полной и равномерной загрузки медицинского персонала. Это позволит рассчитывать на значимые общесистемные результаты, выражающиеся в существенном повышении эффективности и результативности использования совокупных ресурсов системы здравоохранения.

При этом появляется возможность реорганизации значительной части поликлиник в группы участковых врачей общей практики, в то время как значительная часть специалистов может переместиться в стационары, оказывая телемедицинские услуги, а также участвуя в программах ДМС, ориентированных на применение передовых медицинских технологий.

Использование средств дистанционной медицины сочетании с инструментами телемедицины и парамедицинских услуг, приближенных к пациентам, может также повысить отдачу от работы ФАПов. Эффективный доступ к удаленному консультированию и использование СПВР позволит персоналу ФАПов ставить на месте диагнозы по более широкому кругу заболеваний и оказывать более обширный спектр медицинских услуг непосредственно по месту проживания пациентов. В России насчитывается почти 85 тыс. населенных пунктов с населением менее 100 тыс. чел. Основная часть из них не имеет медицинских учреждений, в том числе ФАПов. Большинство из них в ближайшее время получит доступ к быстрому интернету. Это открывает широкие возможности для применения телемедицины. Такие населенные пункты можно довольно быстро охватить и сетями 5G, поскольку передатчики 5G, в отличие от традиционных систем сотовой связи, не требуют строительства специальных высотных конструкций, а могут устанавливаться на обычных электрических столбах, что обходится намного дешевле. Один такой передатчик может подключить к самой современной системе передачи данных целый небольшой поселок, что намного расширяет возможности применения телемедицины.

В удаленных и малонаселенных территориях первичное звено может стать более эффективным при наличии развитой инфраструктуры, приближенной к пациентам и состоящей из парамедиков, которые оснащены удаленными терминалами телемедицинской поддержки. Обучение на парамедиков могут проходить пожарные, полицейские, работники почты, ЖКХ, магазинов, транспорта и т.д. Роль парамедиков во многих странах чрезвычайно велика. Например, во Франции, по существу, нет скорой помощи с врачами, как в России, а по неотложным случаям к пациентам выезжают парамедики или же пациентам предлагается добираться до госпиталя на такси или на личном транспорте.

Чтобы предотвратить остановку процессов оптимизации системы здравоохранения в этих условиях, акцент можно перенести на оптимизацию работы не стационарного, а амбулаторного звена. Но достигаться это должно не путем сокращения, а наоборот, наращивания доли услуг, предоставляемых первичным звеном, прежде всего благодаря повышению производительности путем более широкого использования телемедицинских услуг. Важнейшим условием решения этой задачи является реформа регулирования телемедицины. В будущем целесообразно развивать регулирование телемедицинской деятельности в логике «умного регулирования», реализуемого в соответствии с принципами GCP. Применительно к телемедицине это означает постепенный отход от широких, неселективных ограничений и их замещение более избирательными таргетными требованиями, которые направлены на предотвращение конкретных ситуаций максимального риска, но не препятствуют деятельности в случаях, когда риски остаются на приемлемом уровне. Движение в этом направлении должно происходить на доказательной основе.

Повышенное внимание развитию телемедицины позволит избежать отката назад к устаревшим очным практики оказания медицинских услуг там, где они уже начали быстрее замещаться дистанционными технологиями в условиях пандемии COVID-19.

Частично меры по этому направлению уже отражены в нашем прошлогоднем исследовании. В них речь шла об более масштабном использовании телемедицинских консультаций в сочетании с применением СПВР (систем поддержки принятия врачебных решений) для разгрузки специалистов в первичном звене и для повышения доступности специализированной помощи в сельской местности. Но теперь эти предложения можно было бы дополнить более широким перечнем мер:

-  На первом этапе реформы регулирования телемедицины целесообразно многие временные изменения в период пандемии сделать постоянными, например:

- ввести перечни случаев и видов заболеваний, при которых допускается ставить предварительный диагноз и назначать решение без очного приема у врача;

- ввести упрощенные методы идентификации пациентов с помощью номера мобильного телефона;

- исключить обязательность нахождения врача на рабочем месте при оказании телемедицинских услуг врач-пациент (возможен перечень случаев, в которых пребывание на рабочем месте остается обязательным);

- включить телемедицинские услуги в трудовой распорядок врачей;

- перейти преимущественно дистанционному оказанию ряда услуг (проведение консультаций при поставленном диагнозе, наблюдение за ходом лечения, выписка рецептов, если при этом не требуется дополнительных осмотров, обследований или взятия анализов, которые невозможны удаленно). Очные визиты в таких случаях должны проводиться. только если использование телемедицины оказывается затруднено;

- завершить формирование ассоциации российских организаций телемедицины и активно использовать ее компетенции для экспертной поддержки выработки политики в сфере регулирования и развития телемедицинских услуг;

- разработать программу развития телемедицины на период до 2024 года.

- Переход к смарт-регулированию телемедицинских услуг путем пересмотра необоснованных регуляторных ограничений на доказательной основе в строгом соответствии с требованиями GCP. Это, в частности, предполагает выделение дополнительных ресурсов на сбор и анализ данных, проведение контролируемых экспериментов и другие методы доказательной оценки рисков и преимуществ от введения регуляторных требований.

- Разработка механизмов контроля за качеством медицинской помощи, отражающих специфику телемедицины. Например, использование специальных механизмов аккредитации врачей и парамедиков в системе телемедицинских услуг с возможностью отзыва аккредитации при выявлении определенных нарушений.

- Поэтапный переход к использованию телемедицины врач-пациент в первичном звене по умолчанию. Во всех случаях, когда телемедицинские консультации врач-пациент в первичном звене обеспечивают сопоставимое качество и результаты по сравнению с очным приемом, они должны рассматриваться в качестве дефолтных, приоритетных форм оказания услуги, то есть предлагаться пациентам по умолчанию. Очное обращение к врачу должно при этом использоваться лишь при возникновении каких-либо препятствий для телемедицинской услуги. Иными словами, использование очных взаимодействий врач-пациент, должно идти по остаточному принципу – лишь в тех случаях, когда использование телемедицинских услуг по каким-либо причинам затруднено или не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи. Это позволит гораздо более эффективно использовать как ресурсы медицинских учреждений, особенно в первичном звене, так и ресурсы самих пациентов при одновременном повышении доступности и оперативности медицинской помощи, но без ощутимых потерь для ее качества, а иногда и с его повышением.

- Введение справедливых и прозрачных условий оплаты телемедицинских услуг из средств бюджетов и ОМС. Устранение любых возможностей необоснованной дискриминации телемедицинских услуг при расчетах с медицинским организациями в системе ОМС и ДМС.

- Максимальное использование преимуществ единого общероссийского регулирования в целях максимизации эффектов масштаба. Для этого необходимо устранить существующих барьеры для межрегиональных расчетов в системе ОМС, а также оказать влияние на совершенствование условий полисов ДМС, в рамках которого большинство страховых медицинских организаций по-прежнему делают акцент на обслуживание пациентов по узкому перечню медицинских организаций, расположенных как правило в пределах региона проживания пациента. Возможна, в частности Разработка специальных механизмов для преодоления барьеров для оплаты из средств ТФОМС и региональных бюджетов телемедицинских услуг, предоставленных жителям соответствующего региона врачами из других регионов. Например, можно рассмотреть возможность выделения в составе ФОМС специального бюджета на клиринговые операции, для полного или частичного покрытия отрицательного сальдо ТФОМС и региональных бюджетов, возникающего в результате оплаты телемедицинских услуг, оказанных жителям региона врачами из других регионов.

- Снятие барьеров и активное внедрение технологий удаленного мониторинга пациентов в логике интегрированной медицины (использование носимых устройств, зарегистрированных как медицинские изделия, и других средств дистанционного наблюдения за состоянием пациентов).

- Стимулирование практики удаленного взятия анализов с использованием курьерских служб, там, где это возможно (как, например, это уже делается при тестах на коронавирус).

- Разработка планов расширенного использования телемедицинских услуг врач-врач и врач-пациент как неотъемлемой составной части мобилизационных мероприятий для медицины катастроф и гражданской обороны, а также для развертывания медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций и эпидемий.

- Реализация мер по развитию и продвижению телемедицины как элемента экспорта медицинских услуг. Особенно эти меры актуальны для стран с отсутствием языковых барьеров (страны СНГ), но не только для них.

- Интеграция телемедицинских услуг в единую цифровую платформу здравоохранения. Телемедицина подтягивает за собой множество других цифровых сервисов для пациентов и медиков, вовлекая обе стороны в единое цифровое пространство. Их интеграция на базе единой платформы существенно расширила бы объем единого рынка телемедицинских услуг, позволила бы использовать единые цифровые подходы к оценке качества медицинских услуг, снизить информационную асимметрию и создать условия для прозрачной конкурентной среды на рынке телемедицинских услуг. Подробнее вопросы создания единой цифровой платформы здравоохранения рассмотрены в Приложении.

Для преодоления фрагментации в условиях растущего спроса на необходима эффективная навигация и логистическая поддержка пациентов. Наилучшим способом её оказания являются ассистантские услуги. Единая система ассистантских услуг в масштабах всей страны, организованная на основе интегрированной цифровой платформы, поможет пациентам оптимизировать способы и место получения медицинской и социальной помощи по уходу с учетом особенностей диагноза, создаст условия для транспортировки пациентов в тяжелом состоянии к месту лечения и реабилитации, особенно если оно расположено в другом регионе. Эту систему можно развивать на базе страховых медицинских организаций в системе ОМС и ДМС в тесной увязке с задачами развития межрегиональной маршрутизации пациентов, межрегиональными телемедицинскими системами и интеграцией в единую цифровую платформу. 




Михаил Дмитриев — член Комитета гражданских инициатив, ученый-экономист, президент хозяйственного партнерства «Новый экономический рост», доктор экономических наук.

Использование материалов сайта разрешено только при наличии активной ссылки на источник.
Все права на картинки и тексты принадлежат их авторам.